Любители русского языка считают, что выражение «кишечная непроходимость» не совсем корректное, правильно звучит «непроходимость кишечника». Однако термин закрепился, в том числе и в хирургии.
Для меня диагноз «кишечная непроходимость» на первых курсах ассоциировался с непроходимым лесом, только потерялась в нём не Машенька, а пищевой комок. И даже не потерялся, а застрял. Как, почему? Это уже из области классификации.
Классификация кишечной непроходимости
Кишечник можно представить в виде такой длинной динамической трубки, которая сама осуществляет перистальтические движения, словно гусеница, чтобы продвинуть внутри себя пищевой комок. Существуют разные классификации острой кишечной непроходимости. Например, глобально различают две ее причины:
- при наличии непреодолимого препятствия для прохождения (механическая): как ни старайся, ситуация не изменится;
- при прекращении двигательной активности (динамическая): комок стоит, как отцепленный грузовой вагон на путях.
О динамической кишечной непроходимости, спастического или паралитического характера и о парезе кишечника сказано в другой статье. Мы же остановимся на механической, устранить её – одно удовольствие!
Снаружи или изнутри?
Механическое препятствие может:
- находиться внутри просвета кишечника, словно дамба, перегородившая поток реки – интраорганная непроходимость;
- сдавить кишечник как мягкий резиновый шланг, снаружи – экстраорганная непроходимость.
Наличие конкретного препятствия даёт возможность назвать такой вид механической кишечной непроходимости обтурационной.
С повреждение брыжейки или нет?
Во многом тяжесть кишечной непроходимости и время восстановления зависят от того, сдавливается ли брыжейка кишечника – источник кровеносных сосудов и нервных стволов.
Эта классификация кишечной непроходимости различает заболевание по вовлеченности анатомических образований в процесс.
Здесь есть 3 варианта:
- сосуды брыжейки не страдают – это обтурационная непроходимость;
- сосуды брыжейки сдавливаются – это странгуляционная непроходимость или заворот кишок;
- комбинированный вариант – наличие обтурации и странгуляции.
Понятно, что при сдавлении сосудов кровоснабжение ухудшается, возникает ишемия тканей кишечника и запускаются зачастую необратимые последствия кишечной непроходимости. Непроходимость кишечника без сдавления брыжейки протекает легче.
Быстро или медленно?
Классификация кишечной непроходимости по скорости развития процесса позволяет выделить острую кишечную непроходимость и другие ее формы, а именно:
- Течение непроходимости может быть острым, когда все изменения происходят быстро, пациент обычно попадает в стационар уже с перитонитом;
- подострым;
- хроническим. Основное проявление – запор, причём этот термин точно отражает действительность: в кишечнике словно заслон стоит и иногда приоткрывается.
Другие характеристики
Кишечная непроходимость может быть
- врождённой, что требует оперативного вмешательства сразу после рождения,
или приобретённой; - частичной (часть пищевого комка, словно разведчики, проникают к выходу) или полной;
- тонкокишечной (препятствие находится в тонком кишечнике) или толстокишечной.
Причины механической непроходимости
Причины обтурационной непроходимости. Чаще всего причиной обтурационной внутриорганной непроходимости является опухоль, растущая внутрь просвета, она может быть доброкачественной или злокачественной. История болезни такого заболевание обычно имеет длительное бессимптомное течение. Сначала развивается частичная кишечная непроходимость, а когда просвет перекрывается, полная.
Реже препятствием в просвете кишечника могут быть
- желчные или каловые камни;
- рубцовые стриктуры (туберкулёзной или травматической природы);
- глисты (больше в детском возрасте), ниже смотрите видео с закупоркой кишечника глистами;
- иногда оперативной находкой являются инородные тела (безоары).
Для возникновения безоара не обязательно глотать вилку или грецкий орех, в 80% случаев безоар вырастает вокруг косточки, семечки или кожуры. Трудно представить, что одна семечка может перекрыть просвет кишечника, для этого в организме должны быть созданы специальные условия для выращивания безоара, словно для растений в теплице:
- глотание пищи без тщательного пережёвывания, основой может стать даже проглоченная второпях жвачка;
- вредная привычка грызть ногти или кончики волос, глотать мел;
- заболевания желудочно-кишечного тракта, которые являются предпосылкой для разрастания безоара;
- операции на желудке с ваготомией, сопровождающиеся снижением секреторной функции и нарушением эвакуации, на фоне чего чаще возникает застой пищи;
- дисбактериоз: колонии дрожжеподобных грибов является удобрением для обрастания безоара новыми слоями или могут быть сами его основой.
Инородное тело лежит в желудке или кишечнике годами бессимптомно, начало истории болезни уточнить трудно. Выросший безоар может сдвинуться с места и перекрыть просвет кишечника, вызвав клинику кишечной непроходимости.
Экстраорганная механическая недостаточность и сдавление просвета кишечника снаружи чаще вызвано растущей опухолью органов брюшной полости, кистой яичника или брыжейки.
Причины странгуляционной непроходимости. Причиной развития механической непроходимости кишечника, сопровождающейся сдавлением сосудов брыжейки могут быть следующие патологические изменения:
- ущемлённая грыжа, когда петли кишечника попадают в грыжевой мешок, а ворота грыжи сокращаются, и вправление грыжи становится невозможно, а впоследствии и опасно;
- заворот, предпосылкой для развития которого является врождённая долихосигма или удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, подвижная слепая кишка. За счёт длинной брыжейки становится возможным перекручивание петли кишечника вокруг своей оси на 180 градусов;
- узлообразование, при котором вокруг одной петли кишечника, сложенной вдвое, закручивается на один или несколько оборотов другая, словно лиана вдоль ствола. Понятно, что это также возможно только на фоне удлинённой брыжейки.
Причины комбинированной непроходимости
Варианты механической непроходимости, когда есть препятствие для продвижения пищевого комка в просвете кишечной трубки и, одновременно, происходит сдавление сосудов брыжейки, протекают с более тяжёлыми последствиями. К ним относятся:
- инвагинация – внедрение одной петли в другую, характерно для грудного или детского возраста. Важна ранняя диагностика, когда инвагинацию можно легко расправить;
- так же инвагинация, часто бывает у стариков при опущении или выпадении кишки, кишка при этом «вворачивается» как чулок. Это тот редкий случай, когда может помочь консервативное лечение – а именно: выполняется разгрузочная колоноскопия, в ходе которой выпавшая часть кишки вправляется на место. К сожалению, как правило со временем кишка опять опускается и снова может возникнуть кишечная непроходимость, лечение которой может уже потребовать и хирургию;
- спаечная кишечная непроходимость, которая обычно является результатом возникновения спаек после оперативного вмешательства на органах брюшной полости.
Дело в том, слипчивая серозная жидкость и фибрин могут способствовать формированию после операции так называемых спаек – патологических соединительнотканных сращений между органами, стенкой брюшной полости и органом, формирование воронок, в которых может произойти ущемление петель кишечника. Острая спаечная непроходимость может возникнуть как в ранний, так и в поздний послеоперационный период. Спаечная болезнь и ее хирургия подробно описана на нашем сайте.
Патогенез механической кишечной непроходимости
При наличии блока в приводящей петле кишечника накапливается содержимое, стенка кишечника перерастягивается, в ней начинают развиваться отёк, кровоизлияния. В стенке отводящей кишки также формируются патологические дистрофические изменения.
Содержимое, которое накапливается в приводящей кишке, подвергается гниению, продукты распада всасываются в кровь и возникает интоксикация. Состояние усугубляется тем, что жидкость и токсины начинают пропотевать через стенку кишечника, возникает состояние дегидратации организма.При обтурационной кишечной непроходимости процесс происходит обычно медленнее. Странгуляционная форма характеризуется острым течением, на фоне нарушения кровоснабжения и иннервации быстро формируется некроз кишечника.
Клиническая картина
Симптомы кишечной непроходимости развиваются остро и имеют гораздо более интенсивный характер при блокировании просвета тонкого кишечника, быстрее развивается обезвоживание. Общие признаки дегидратации при тонкокишечной непроходимости возникают раньше: губы становятся сухие, потрескавшиеся, беспокоит чувство жажды, учащённое сердцебиение, сначала артериальная гипертензия, а затем понижение давления.
Боль в животе носит схваткообразный характер, уменьшается после рвоты. Она обильная, непереваренными остатками пищи. Если сосуды брыжейки сдавлены, боль носит постоянный характер (например, при грыже). При развитии перитонита боль уменьшается.
При толстокишечной непроходимости на первый план выходит вздутие живота, отсутствие самостоятельного отхождения газов и стула. Рвоты может не быть или она присоединяется значительно позже. Её называют «каловой», так как она густая, коричневая и зловонная. Боль возникает в нижних отделах живота, также во время перистальтической волны.
При хронической кишечной непроходимости, вызванной злокачественным новообразованием, постепенно в течение длительного времени нарастают признаки интоксикации: беспричинное похудание, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, изменения в анализах крови.
Хроническая кишечная непроходимость (чаще обтурационная толстокишечная) характеризуется периодами обострения и временного улучшения после применения лекарственных препаратов. При рецидивах возникают запоры, задержка отхождения газов и вздутие живота. Боли в животе не такие резкие, как при острой кишечной непроходимости. Характерный симптом – то запор, то понос.
В течении острой кишечной непроходимости различают несколько стадий.
- Начальная стадия носит название илеусного крика. Основной симптом – сильные боли в животе, могут быть вплоть до развития шока.
- Стадия интоксикации характеризуется постоянной рвотой с запахом кала или каловыми массами и болью в животе, задержкой газов и стула.
- Через 1-1,5 суток от начала заболевания возникает стадия перитонита. Живот похож на застывший цех: перистальтика отсутствует, живот вздут, как гора воздуха, в отлогих местах накапливается жидкость.
Понятно, что чем раньше госпитализация, тем раньше будет поставлен диагноз и проведена операция, и тем лучше будет прогноз.
Диагностика и лечение механической кишечной непроходимости
Диагностика кишечной непроходимости выполняется как правило в условиях стационара. Есть множество клинических симптомов, позволяющих установить этот диагноз. В стационаре обязательно проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию, ирригоскопию, делают анализы крови и мочи.
История болезни в большинстве случаев указывает на предположительные причины заболевания, но иногда для проведения дифференциальной диагностики между механической и динамической непроходимостью проводят небольшой ряд мероприятий:
- Заводят зонд в желудок и делают сифонную клизму для разгрузки кишечника;
- Проводят двустороннюю паранефральную блокаду;
- Назначают инфузионную спазмолитическую терапию.
При наличии механического препятствия для содержимого кишечника самостоятельного отхождения газов и стула не восстанавливается. Тут поможет только экстренная хирургия. Лечение механической кишечной непроходимости одно – оперативное вмешательство.
- При странгуляционной непроходимости у врачей немного времени на раздумья: хирургия отпускает на подготовку 1,5-2 часа, а потом выполняется экстренная операция. Подготовительная Инфузионная терапия направлена на восстановление объёма циркулирующей крови и электролитного баланса.
- При обтурационной непроходимости подготовка к операции может занять 1-2 суток.
Целью хирургии является не только устранение самой причины, но и её последствий – кишечная декомпрессия (разгрузка) и стимуляция перистальтики.
Для лучшего доступа врачи делают разрез по средней линии живота, проводят ревизию органов брюшной полости, находят причину непроходимости и устраняют её. Если удаление опухоли невозможно, то накладывают обходной анастамоз или выводят петлю кишечника на переднюю брюшную стенку. При некрозе стенок кишечника проводят их удаление с учётом зоны повреждения (приводящая петля всегда страдает больше) и сшивание в пределах здоровых тканей.
Назогастральный зонд заводят за зону анастамоза, а брыжейку обильно обрабатывают раствором новокаина, чтобы избежать послеоперационного пареза кишечника.
Прогноз у заболевания обычно благоприятный, даже после перитонита. Однако откладывать обращение к врачу не следует! Особенно если клиника развивается остро или в детском возрасте.
Автор: Елена Репина, хирург